上门“收作业”，健康有守护：新都区“医社志”联动提升慢病患者自我管理能力

随着人口老龄化进程的加快，各地老年人口比例上升以及慢性病发病率呈现持续走高的趋势。根据四川省卫生健康委发布的最新一期省人群健康状况及重点疾病报告数据，2023年四川省人群死亡率为780.81/10万，慢性病仍是全省居民主要死亡原因。然而，基层在慢病管理方面存在“三缺” 困境，即缺乏系统筛查工具、专科医疗资源和持续跟踪机制，导致许多长者错过疾病早期干预时机，慢性病防控面临前所未有的挑战。

传统的医疗服务模式已难以满足慢病患者多样化、深层次的健康需求。为回应此类需求，新都区金东社会工作服务中心医务社工团队携手新都区人民医院血透室、康复科医护志愿者团队，开展“医社家”全场景慢病健康管理牵引项目中的健康管理服务。服务采用“医+社+志”联动模式，搭建起覆盖“筛查-干预-回访”的健康支持网络。

“桑大爷，今天医护人员帮你测到血压有点高，你要注意每天监测到哈，每天的运动情况，饮食情况也要记录下来，我们下个季度来看你的时候要‘收作业’哦！”医务社工、医护志愿者及社会志愿者组成一支专业团队，在联同医院、社区做好筛查，向患者本人确认服务周期及内容后，为慢病患者上门进行血压监测、用药指导、康复训练建议及日常居家监测量表指导等，促进慢病患者对自己的身体情况和疾病管理有更加深刻的认识。每次回访后，对于健康管理自觉性好的患者，社工及志愿者也会给予情感支持，“您最近控水和运动记录真仔细，就是饮食还是要减少加工产品的摄入，你看最近你血压控制得越来越好了，真好！”

健康管理的宗旨是调动个体和群体的积极性，有效利用有限资源达到最大的健康效果，通过指导慢病患者的生活饮食习惯，运动康复规划，营养调节等，帮助大家养成个人健康管控习惯、提升健康指标。截至2025年9月底，项目为15名肾病、卒中患者开展约每季度1次共4次的健康管理上门回访，共收集有效自我监测量表50余份，有效加强了患者健康管理意识，将康复训练及健康管理有效延续至熟悉的家庭环境中，实现康复与日常生活的有机融合。

未来，金东医务社工将联合新都区人民医院继续关注慢病患者群体，通过加强健康管理宣传，推广健康生活方式，积极开展慢病患者高危因素的自我监测和干预，改善重点人群健康状况，为提高公众健康意识、促进健康事业发展贡献力量。（王琪）

责任编辑：梁坤